TJBA 31/05/2022 -Pág. 5194 -CADERNO 2 - ENTRÂNCIA FINAL -Tribunal de Justiça da Bahia
TJBA - DIÁRIO DA JUSTIÇA ELETRÔNICO - Nº 3.108 - Disponibilização: terça-feira, 31 de maio de 2022
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e de relacionamento familiar e social. A criança apresenta ainda um perfil de um comportamento desafiador, no sentido de revelar
densa dificuldade na execução das tarefas e em respeito às regras sociais estabelecidas nos espaços. Devido à dificuldade em
se autorregular diante da hiperatividade, tende a agir sem manter o controle de si e dos impulsos internos que apresenta”.
Nesse sentido, as Psicólogas responsáveis pelo acompanhamento recomenda que sejam realizados “acompanhamento neuropediátrico, intervenção psicológica, intervenção psicológica para pais e suporte escolar”. {grifo nosso}
Conforme resposta à análise da situação emitida pelo NATJUS, nesses termos:
“O psicólogo deve trabalhar com todas as metodologias de intervenção que estiverem ao seu dispor com o objetivo de ajudar
crianças que apresentem atraso global de desenvolvimento a adquirir um repertório mais funcional. O psicólogo pode atuar diretamente com os sentimentos, expectativas e desejos a fim de garantir melhor qualidade de vida para o paciente e sua família.
(….) A psicopedagoga relaciona os diferentes campos teóricos nos processos de aprendizagem e no que dificulta. Os profissionais que desenvolvem esse trabalho preventivo ou curativo advêm das áreas da psicologia, pedagogia ou fonoaudiologia”.
Outrossim, salienta que as “sessões com psicopedagogo não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
e não está listado em tabela Planserv de procedimentos. De acordo com os documentos médicos aqui anexados e a literatura
atual, há pertinência técnica entre o quadro clínico do paciente e o acompanhamento multidisciplinar Psicopedagogia, Psicologia
e Terapia Ocupacional, porém sessão com psicopedagogo não está listado em tabela Planserv e rol da ANS”. {grifo nosso}
O Relatório de Avaliação Psicológica recomenda suporte escolar com o objetivo de “fornecer estratégias educativas que contemplem as dificuldades apresentadas e verificadas em avaliação pela criança”. Ocorre que, o contrato de plano de saúde tem por
objeto exclusivo a prestação de serviços médicos e hospitalares, de modo que não há previsão da cobertura de profissionais do
campo educacional.
Ademais, conforme dispõe o parecer técnico do NATJUS “o psicólogo deve trabalhar com todas as metodologias de intervenção
que estiverem ao seu dispor com o objetivo de ajudar crianças que apresentem atraso global de desenvolvimento a adquirir um
repertório mais funcional”, salientando acerca da psicopedagogia que se “relaciona os diferentes campos teóricos nos processos
de aprendizagem e no que dificulta”, indicando que “os profissionais que desenvolvem esse trabalho preventivo ou curativo advêm das áreas da psicologia, pedagogia ou fonoaudiologia”.
Assim tem sido o entendimento da Jurisprudência Pátria acerca da pertinência da terapia solicitada com a natureza do contrato
celebrado, in verbis:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO QUE DEFERE PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DETERMINA QUE A RÉ
PROVIDENCIE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR DURANTE CINCO DIAS POR SEMANA. INCONFORMISMO DA
PARTE RÉ. PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELO AGRAVADO, COMO FUNDAMENTO PARA O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA POR FALTA DE CORRELAÇÃO ENTRE A NATUREZA DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE
AS PARTES E A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ASSEGURAR AO PACIENTE AUTISTA ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
(AGRAVO DE INSTRUMENTO 2028371-90.2021.826.0000, RELATOR: ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO, 9ª CÂMARA
DE DIREITO PRIVADO; DATA DO JULGAMENTO: 05.05.2021, DATA DO REGISTRO: 05.05.2021).
Outrossim, embora as sessões de psicopedagogia possam auxiliar no desenvolvimento do quadro clínico do infante, a recomendação descrita, nomeadamente, indica – suporte escolar – tratando de medida que extrapola os limites do contrato de seguro-saúde, haja vista que não adequa-se a natureza médico-hospitalar. Nesse sentido, fundamenta-se a Jurisprudência:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO, COM INDICAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA LASTREADA NA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL
DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS, SALVO QUANTO À PSICOPEGAGOIA, POR NÃO SE TRATAR DE TRATAMENTO DE SAÚDE, TRATANDO-SE, EM REALIDADE, DE TERAPIA EDUCACIONAL. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 TJSP. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA EM RELAÇÃO ÀS TERAPIAS ESPECIALIZADAS COBERTAS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJSP, AGRAVO DE INSTRUMENTO 2173962-98.2021.826.0000; RELATOR ADEMIR
MODESTO DE SOUZA. ÓRGÃO JULGADOR: 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO; FORO DE CAMPINAS. 2ª VARA CÍVEL,
DATA DO JULGAMENTO: 03.02.2022. DATA DO REGISTRO: 03.02.2022).
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
DE REABILITAÇÃO DE CRIANÇA ACOMETIDA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SEM LIMITES DE SESSÕES
OU DE HORAS. É ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL NECESSÁRIO
PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO CONTRATO, SOB PRETEXTO DE NÃO CONSTAR NO
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS SÚMULAS 96 E 102, TJSP. CUSTEIO INTEGRAL DE PROFISSIONAIS FORA DA REDE
CREDENCIADA NA EVENTUALIDADE DE O TRATAMENTO NÃO SER FORNCEIDO DIRETAMENTE PELA SEGURADO NO
DOMÍCILIO DA CRIANÇA OU COMARCA CONTÍGUA, CONFORME ART. 4ª, DA RN ANS n. 295/11, MEDIANTE REEMBOLSO
PARCIAL CONFORME TABELA CONTRATUAL. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DA CRIANÇA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR QUE FOGE AO ESCOPO CONTRATUAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PEDIDO PROCEDENTE EM PARTE.
SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO IMPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL 1004807-352020826.0361.
RELATOR DESEMBARGADOR LUIZ ANTONIAO DE GODOY, 1ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DATA DO JULGAMENTO:
18.05.2021, DATA DO REGISTRO: 18.05.2021).
Nesse sentido, deve ser afastado o dever de cobertura em relação à psicopedagogia para desenvolvimento das “estratégias educativas que contemplem as dificuldades apresentadas”, pois que, à luz de uma cognição sumária, extrapola o âmbito de atuação
de plano de saúde e não integra o contrato firmado pelas partes.
Ademais, a título de reembolso, o art. 12, da Lei 9656/1998 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde
o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em
casos de urgência ou emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou